소수 의료이용자의 과잉진료로 손해율이 급격히 상승한 실손보험에 앞으로는 이용한 만큼 보험료를 내는 할인·할증제도 등 보험료 차등제가 도입된다. 또한 보장범위와 한도는 기존과 유사하지만 보험료 수준은 대폭 낮아지고, 보험료 상승의 주원인인 비급여에 대해서는 특약으로 분리할 예정이다.

금융당국은 이같은 내용을 담아 실손의료보험이 국민건강보험을 보완하는 사적 사회안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편한다고 10일 밝혔다.

실손의료보험은 작년말 기준 국민 3800만명이 가입한 제2의 국민건강보험으로 불린다. 

하지만 1999년 최초 상품 출시 당시 자기부담금이 없는 100% 보장 구조 등으로 과다 의료서비스 제공 및 이용을 유발할 수 있는 구조적 한계점을 가지고 있었다.

이후 자기부담률 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 지속적인 제도 개선에도 불구하고, 여전히 극히 일부의 과다한 의료서비스 이용으로 대다수 국민의 보험료 부담이 가중되고, 보험회사의 손해율이 급격히 상승하는 등의 많은 문제점이 지적돼 왔다.

금감원에 따르면 실제 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 지급받으며, 무사고자를 포함해 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만으로 지급받은 것으로 집계됐다.

보험사들의 실손보험 적자도 꾸준히 증가 추세를 보이고 있다. 지난 2017년 1조2천억원의 적자가 지난해에는 2조5천억원으로 급증했으며, 올해 상반기에는 1조3천억원 수준의 적자를 기록하고 있다. 이에 보험사들은 실손보험 판매 중지와 까다로운 가입 심사로 대응하고 있지만 실손의료보험의 지속가능성에 대한 심각한 우려가 지속 제기되고 있는 상황이다.

이번 실손보험의 전면 개편으로 우선 보장범위와 보장한도는 기존과 유사하지만 보험료 수준은 대폭 인하된다. 새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입한 경우, 보장범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액은 종전에 비해 높아진다.

이에 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상 효과로 보험료는 기존 상품보다 대폭 낮아질 전망이다. 2017년 출시된 신실손보험 대비해서는 약 10%, 2009년 이후의 표준화실손보험 보다는 약 50%, 표준화 전(前) 실손 대비해서는 약 70% 정도 인하된다.

아울러 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 제고한다. 기존 도수치료 등 비급여의 의료관리체계 미흡으로 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제를 해소하겠다는 방안이다.

할인·할증에 대한 적용 단계는 5등급으로 단순화시켜 1등급은 5% 할인, 2등급은 유지, 3등급은 100% 할증, 4등급과 5등급은 각각 200%, 300% 할증되는 구조다. 이 기준을 적용 시 할증등급에 적용되는 가입자는 전체 가입자의 극소수(1.8%)인 반면, 대다수의 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 수 있을 것으로 기대된다. 

다만, 할인·할증은 충분한 통계확보를 위해 신 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다. 또 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불필요한 의료 이용자'에 대해서는 적용을 제외해 의료취약계층의 의료 접근성은  보장된다.

금융당국은 기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차도 신상품 출시 전까지 마련할 계획이다. 하지만 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만, 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있어 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단해야 한다.

이번 실손의료보험 개편은 내년 1월 '보험업감독규정 개정안 규정변경예고' 등의 절차를 거쳐, 내년 7월 1일 새로운 상품으로 출시될 예정이다.