금융감독원은 보험연수원과 협업해 실손보험 관련 분쟁 예방을 위해 모집종사자 대상 온라인 교육 프로그램을 마련했다. 최근 실손보험금 지급 분쟁이 급증함에 따라 이해관계자간 정보 비대칭 상황을 해소해 소비자와 보험사간 불필요한 분쟁을 막겠다는 취지다.

12일 금감원 관계자는 "이번 교육 프로그램은 실손보험 관련 핵심의료지식, 분쟁사례 위주로 구성했다'며 "보험금 분쟁이 빈번한 주요 질병항목에 대한 소비자의 이해도를 제고함으로써 과잉진료 등으로 유발되는 사회적 비용이 줄어들 것으로 기대된다"고 말했다.

보험연수원의 사이버 교육과정으로 진행될 이번 과정명은 '알아두면 쓸데많은 실손의료 잡학지식'으로, 보험사 및 보험대리점(GA) 소속 모집종사자 등을 주 교육대상으로 해 제작됐다.

교육내용은 백내장 수술, 도수치료 등 최근 분쟁이 빈번한 수술 등을 주제로 의료지식과 보험금 지급 관련 사항을 중심으로 구성됐다.

질병의 진단과 치료법 등 기본적인 의료 지식에 대한 올바른 이해도 제고를 중점적으로 도모하고, 관련 정책·지침, 지급심사 기준, 모집관련 안내 주의사항 및 분쟁조정 사례 등의 내용을 담았다.

실손보험은 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 보험으로 국민 대다수가 가입한 대표적인 사적(私的) 보험으로 정착했다.

하지만 비급여 항목에 대한 과잉진료 유인 등으로 인해 손실이 지속되면서 대다수 가입자의 보험료 부담으로 이어지고 있다는 목소리가 높다.

아울러 일부 의료기관을 중심으로 증상이 없거나 수술이 불필요한 경우에도 특정 수술을 권유하는 등 과잉 의료행위가 이뤄지면서 소비자 피해 뿐만 아니라 보험사의 지급심사 강화로 인한 보험금 분쟁도 급증하는 추세다.

한국소비자원에서도 최근 백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘고 있어 소비자 주의가 필요하다고 지적했다.

한국소비자원에 접수된 최근 3년간(2020년~2022년) 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건인데, 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다. 특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건의 92.7%(140건)가 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것으로 나타났다. 지난 2020년과 2021년에는 각각 6건, 5건에 불과했다.

보험업계 한 관계자는 "실손보험에서 보장하는 비급여 항목에 대한 인정기준 등에 대한 체계적 관리가 미흡해 불필요한 의료남용 등이 발생하고 있다"며 "보험가입자는 보험금 지급심사 기준을 철저히 확인할 필요가 있으며 모집종사자의 경우 소비자피해 및 보험금 분쟁 예방을 위한 노력을 기울여야 할 것"이라고 말했다.