금융당국이 손해율 급등으로 지속가능성에 대한 우려가 커지고 있는 실손보험 개선을 위해 다각도 대응에 나섰다.

21일 금융위원회는 기획재정부, 금융감독원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 '지속가능한 실손보험을 위한 정책협의체' 발족(Kick-off) 회의를 개최했다고 밝혔다. 

금융당국 관계자는 "저출산‧고령화 가속으로 국민 의료비 부담이 심화되는 상황에서 건강보험을 보완하는 실손보험의 기능이 위축될 경우 국민의 의료격차 확대가 우려된다"며 "이에 실손보험의 역할을 정립하고 지속가능성 확보를 위한 정책협의체를 시작하게 됐다"고 말했다.

보험업계 한 관계자는 "실손보험 적자 규모가 해마다 눈덩이 처럼 불어나면서 올해 실손보험료 인상은 과거 어느 때 보다 높은 인상률로 결정됐다"며 "선량한 대대수 가입자 보호를 위해 기존 실손보험의 구조적 개선과 일부 가입자의 도덕적 해이 방지를 위한 다각도의 노력이 절실하다"고 설명했다.

금융당국에 따르면 현재 실손보험은 130%를 초과하는 손해율로 지속가능성에 대한 우려가 커지고 있는 상황이다. 이에 따른 보험료 증가로 보험가입자의 부담은 가중되고 실손보험 판매를 중단하는 보험회사도 계속 나타나고 있다. 지난 2010년 30개사였던 실손보험 판매 보험사들이 지난해 10월 기준으로는 절반에 해당하는 15개사가 상품판매를 접었다.

보험업계에서는 이런 상황의 구조적 요인으로 과거 잘못된 상품설계와 의료기관·환자의 과잉진료·의료쇼핑, 비급여 관리체계 미흡 등이 복합적으로 작용했다는 지적이다.

또한 보험금 청구시 소비자가 의료기관으로부터 직접 종이서류를 발급받아 제출해야 하는 등 오프라인 방식의 복잡한 청구절차 등으로 인해 가입자들이 보험금 청구를 포기하는 사례들까지 발생하고 있다. 지난해 5월 소비자단체인 '소비자와함께' 설문조사에 따르면 실손보험 미청구 이유로 '적은 진료금액'(52.5%), '병원 방문시간 부족'(46.6%), '증빙서류 보내기가 귀찮아서'(23.5%) 순으로 조사됐다.

이에 따라 이번에 발족될 실무협의체에서는 향후 검토해야 할 정책과제 방향성을 4가지로 제안했다.

먼저 과잉진료 방지를 위해 비급여 의료서비스에 대한 의료수가 적용 등 비급여 관리 강화 방안이다. 또한 가입자의 보험료 부담 형평성 제고를 위한 상품체계 개편과 함께 보험가입자 요청시 의료기관이 보험회사로 증빙서류를 전자적으로 전송할 수 있는 실손청구 간소화도 추진한다. 이밖에 보험금 누수 방지를 위한 보험사기 사전예장 강화 등도 향후 구체적으로 검토해 나가기로 했다.

한편 손해율이 지속 증가하는 기존 상품의 구조를 개선하고 일부 가입자의 도덕적 해이를 방지하기 위해 지난해 7월 출시한 4세대 실손으로의 전환도 적극 유도할 계획이다. 

4세대 실손보험은 보험료는 이전 실손보험 보다 훨씬 더 저렴하고 보장범위는 넓어진데 반해 자기부담률(급여 20%, 비급여 30%)이 높고 의료이용량에 따른 보험료 할인·할증이 적용된다.

보험업계에서는 계약전환 활성화를 위한 올해 상반기 중 4세대 실손으로 계약전환하는 가입자에게는 보험료 할인(1년간 50%) 제공 조건도 내걸었다. 현재는 설계사를 통해서만 계약전환 신청이 가능해 소비자 불편이 존재하는 점을 감안해 온라인 전환 시스템도 조속히 구축하고 온라인 상품의 저렴한 보험료 혜택도 적극 안내할 계획이다.

금융당국도 보험회사들이 4세대로의 전환을 적극 추진하도록 전환 현황을 점검하고 그 실적을 경영실태평가(RAAS)에 반영할 예정이다.