# 직장인 A씨는 강남의 한 정형외과 사무장에게 실손보험에 가입이 됐다면 목디스크 치료 후 피부레이저 시술을 무료로 해주겠다는 제안을 받았다. 실손보험 가입여부를 확인한 후 1회 보장 최대금액인 24만원 가량의 치료를 받으면 본인부담금인 1만원만 공제 한 뒤 다음날 바로 환급되니 부담없이 받으라는 것이었다. 이 환자는 사무장 말에 현혹돼 디스크 치료 후 피부에 좋은 주사 및 레이저 시술까지 받았다.

이 같은 방식으로 병원이 치료내역을 부풀려 실손보험금을 과다청구하고, 외모개선 및 미용목적의 치료를 보장받을 수 있다며 환자를 현혹하는 보험사기가 급증하고 있는 것으로 나타났다.

23일 금융감독원에 따르면 보험사기 신고센터를 통해 제보된 신고는 지난해 5023건으로 전년도 4786건보다 237건(5.0%) 많아졌다. 3917명이 포상금 20억6667만원을 받았고 건당 약 53만원이 지급됐다. 포상금은 전년보다 3억579만원(17.4%) 증가했고 지급건수도 148건(3.9%) 늘어났다. 건당 포상금도 전년보다 6만원(12.8%) 올랐다.

이는 다수 보험사의 공동조사를 통해 적발된 사건에 대해 생명ㆍ손해보험협회 차원에서 지급한 포상금 액수가 전년보다 대폭 증가했기 때문으로 풀이된다. 

실손의료보험을 이용한 보험사기는 환자의 대형병원 위주의 진료 선호경향으로 소형 의료기관은 운영상 어려움에 직면하면서 유발되고 있다. 이에 실손보험이 적용되지 않는 미용·성형의 수요가 증가하며 각종 편법이 동원되고 있는 실정이다.

일부 병원에서는 실손의료보험의 보장대상이 아닌 미용·건강증진 또는 외모개선 목적의 치료를 보장받을 수 있도록 상해·질병으로 진단병명을 조작하는 수법으로 치료행위를 권유하는 경우도 있는 것으로 드러났다.

한 병원 관계자는 "병원이 피보험자가 질병·상해로 입원(통원)치료시 실제 부담한 의료비를 국민건강보험 급여 항목중 본인 부담액과 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금(0%~20%)을 공제한 후 지급하는 상품 등을 만들기도 한다"며 "실손의료보험에서 보장하지 않는 미용목적의 시술 등을 하고, 실손의료보험을 이용해 치료비부담을 경감할 수 있다며 내원환자에게 홍보하는 경우가 많은 것은 사실이다"라고 말했다.

문제는 이 같은 보험사기로 인해 일반인들이 내는 보험료가 오른다는 것이다. 금감원 관계자는 "일부 의료기관의 무분별한 보험사기로 인해 지난해 실손보험의 손해율(받은 보험료 대비 지급한 보험금)이 121.7%에 이르렀다"며 "손해율이 높아지면 결국 보험료가 올라 가입자들에게 피해가 고스란히 돌아가게 된다"고 설명했다. 이어 "진료기록을 조작한 병원은 물론 환자들도 형법상 사기죄로 처벌받을 수 있기 때문에 '공짜 시술'의 유혹에 넘어가지 않도록 주의해야 한다"고 덧붙였다.