# A·B한의사가 브로커 소개로 내원한 환자들에게 공진단을 처방했음에도 실손보험 대상인 치료제 등을 처방한 것처럼 허위의 진료기록을 발급해 653명의 환자들이 실손보험금을 청구하는 방법으로 총 16억원을 편취했다. 이번 보험사기로 적발된 한의사 2명은 징역 3년, 브로커는 징역 2년6월 등이 선고됐다. 사향과 녹용 등이 들어있어 원기보충이 필요할 때 복용하는 공진당은 실손보험 처리가 되지 않는 비급여 항목에 해당한다

이에 금융감독원은 최근 일부 병원과 전문 브로커가 공모해 범행 수법이 지능화·조직화되고 보험금 편취규모 및 사회적 폐혜가 커지고 있어 적극 대응에 나선다고 26일 밝혔다. 우선 실손보험금 지급 급증 부문에 대해서는 기획조사를 강화하고 의료현장 방문을 통한 실태 파악을 추진한다.

금감원 관계자는 "보험사기는 보험금 누수를 초래해 보험료 인상을 가져오기 때문에 일반 국민들의 경제적 부담을 가중시키는 대표적인 민생침해 금융범죄"라며 "보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"라고 말했다.

금감원에 따르면 최근 신의료기술로 승인된 일부 비급여 치료와 관련한 보험금 청구가 급증하고 있고, 치료 병원도 전문병원(정형외과 등)에서 일반병원 등으로 확대되는 상황이다. 아울러 병원에 환자를 알선해 공급하는 브로커 조직이 연계한 보험사기도 지속적으로 확산되는 추세다.

국내 15개 생.손보사 기준으로 '골수 흡인물 무릎주사'의 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 약 95.7% 급증했으며, 같은 기간 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 약 113.7% 큰 폭 증가했다. 보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산중이며, 3개 한방병원의 청구금액 비중이 18%를 차지한 것으로 집계됐다.

향후 금감원이 기획조사를 강화할 보험사기 취약 부문은 ①최근 '신의료기술'로 승인돼 실손보험금 청구가 급증하는 비급여진료, ②실손보험금 지급금액 상위 비급여진료, ③보험금(실손+정액) 지급금액 및 증가율이 상위인 특정 질병 치료 등이다.

아울러 필요시 보험업계 등과 공동으로 의료현장 방문을 통해 신의료기술 치료 상황, 보험금 청구 관련 안내사항 등의 실태 파악에 나선다.

현재 금감원은 보험사기 특별신고기간을 운영해(2월~4월) 실손보험 관련 병∙의원 및 브로커에 대한 혐의 제보를 접수 중이며 보험사기 혐의가 포착되면 신속히 조사에 착수해 수사의뢰하는 한편 수사기관 및 건보공단과 공조를 통해 적극 대응해 나갈 계획이다.

손해보험업계 한 관계자는 "최근 일부 의료기관의 과잉진료와 실손보험 가입자의 니즈가 맞물린 영향으로 비급여 주세제 등의 실손보험금 지급액이 비정상적으로 크게 증가하고 있다"며 "보험가입자가 치료대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못한 채 병원의 권유로 비싼 신의료기술 치료를 받는 경우 실손보험금을 받지 못해 곤경에 처할 수 있다"고 말했다.

이어 "2년 연속으로 1조원이 넘는 금액을 보험사기로 적발하는 등 민관 공조체계를 강화하고 있는 만큼 '보험사기는 반드시 적발된다'는 점을 유념해야 할 것"이라고 덧붙였다.