금융감독원이 실손보험 보상기준이 명확하지 않은 신(新)의료기술에 대한 보험금 지급 분쟁 해소에 나섰다. 보험회사가 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련하겠다는 취지다.

26일 금융감독원은 "승인범위 외로 사용된 新의료기술의 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다"며 "금감원은 新의료기술 관련 분쟁을 방지하고 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안도 마련할 것"이라고 말했다.

금융업계 한 관계자 역시 "눈덩이처럼 불어난 실손보험 적자 원인으로 비싼 비급여항목의 과잉진료 등을 꼽고 있다"며 "보험금 누수에 따른 소비자 부담을 가중시키는 무분별한 의료행위에 대한 근본적 해결을 위해서는 의학적 판단 기준에 따른 보험금 심사 및 지급 기준 정비가 필요할 것"이라고 덧붙였다.

현행 실손보험 약관은 보상대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있어 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험의 보상대상이 아니다. 다만 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있어 보험금 지급에 대한 분쟁이 잦다는 지적이다.

이에 금감원은 해당 의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에는 법정비급여로 보상 가능하다고 구체화했다. 여기에는 단순변경, 법원판단 등과 함께 심평원 심사결과 기존기술임이 확인되는 경우 등이다.

또한 예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정요건을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있다. 즉 진료행위 시급성, 의학적 필요성, 환자 동의가 있는 경우 등이 해당된다.

新의료기술 관련 부당한 보험금 지급 거절 및 소송 남발을 방지하기 위해 소비자 보호방안도 마련된다.

보험회사가 보험금 지급심사시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비할 방침이다. 의료기술의 외관이 승인범위 외 新의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 하기 위해서다.

소송절차도 개선한다. 보험회사가 소송제기 전에 소비자에게 심평원의 '비급여진료비 확인제도'를 활용토록 안내해 그 결과를 반드시 확인하고, 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도할 계획이다. 

이에 금감원은 소비자 유의사항으로 "치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인하고 필요시 실손보험금 수령이나 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해달라"고 말했다.