오는 7월부터 시행될 4세대 실손보험의 구체적인 표준약관이 모습을 드러냈다. 

그간 보장 혜택이 컸던 비급여 부분의 의료이용량에 따라 보험료의 할인·할증 적용을 골자로 했다. 비급여 이용량이 적으면 할인되고 의료이용이 잦을 경우 최대 4배의 보험료를 내야 한다.

금감원 관계자는 "이번에 개정 예고한 실손보험 표준약관은 지난해 12월 실손보험이 건강한 사적 사회안전망 기능을 지속 수행할 수 있도록 상품구조 개편방안을 마련한 이후 그 후속 조치사항이다"며 "그간 금감원과 보험업계 공동으로 30명의 실무작업반을 구성해 2개월간의 논의 및 의견수렴 과정을 거쳐 개정안을 마련했다"고 밝혔다.

한 손해보험업계 관계자는 "올해 1분기 손해보험업계는 실손보험에서만 약 7000억원에 가까운 손실을 경험했다'며 "올해 초 실손보험료 인상에도 불구하고 손해율 악화가 지속되고 있어 보험금 누수가 큰 비급여 항목에 대한 체계적인 관리가 요구돼 왔다"고 설명했다.

금감원이 예고한 이번 개정안에 따르면 먼저 실손보험의 실효성 제고를 위해 급여 부분(주계약) 보장은 확대된다. 

사회 환경 변화 등으로 습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환에 대한 보장과 여드름 등 피부질환 중 치료 필요성이 인정되는 경우 보장을 확대키로 했다.

특히 가입자간 보험료 부담의 형평성 제고 등을 위해 비급여 부분(특약)에 대해 과잉의료 방지 장치를 마련했다. 의료이용량에 따라 5단계로 구분해 보험료가 할인·할증된다.

개정될 4세대 실손보험은 직전 1년간 받은 비급여 보험금이 100만원 이상~150만원 미만이면 보험료를 100% 인상한다. 보험금 지급액이 150만원~300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 할증한다. 100만원 미만의 보험금을 받으면 보험료 변동은 없다.

다만 보험료 할인율은 5% 내외가 될 전망이다. 보험료 할증대상자의 보험료 할증 총액과 보험료 할인 총액이 일치되도록 보험료 할인율을 산출한다는 계획이다.

충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 방침이다.

그동안 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대해서는 보장을 합리화 했다.

도수치료 등의 의료이용 시 매 10회 실시마다 병적 완화효과 여부를 확인 받아야 하며 효과가 확인되는 경우에 한해 추가(최대 연간 50회) 보장이 가능해진다. 비타민, 영양제 등의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장된다. 

과잉 의료이용 방지를 위해 자기부담 비율은 상향하는 만큼 보험료 수준은 인하된다. 자기부담비율을 급여 20%, 비급여 30%로 일괄 조정했다. 보험료는 기존 실손 대비 10%에서 70%까지 저렴해질 것으로 전망된다.

기존 실손보험 가입자가 저렴한 보험료로 전환을 원할 경우 쉽게 전환할 수 있도록 절차도 마련했다.

기존 가입자가 4세대 실손으로 전환시 보험회사 심사가 최소화된다. 보장내용이 축소된 만큼 무심사 전환을 원칙으로 하되 심사가 필요한 경우는 사업방법서에 제한적으로 열거하고 전환시점의 불완전판매 예방을 위해 전환철회 기간은 6개월로 연장된다. 보험료 할인을 위한 무사고 기간도 전환전 계약부터 인정된다.

이밖에 병원으로부터 치료비를 할인 또는 감면 받은 경우 할인된 금액은 보장하지 않도록 약관에 구체적으로 명시했다. 또 외모개선 목적의 비급여 악안면 교정술 등은 보장에서 제외한다고 명확화했다.

소비자 권익보호 및 편익제고를 위해 보험금 지급시 세부내역 안내도 강화된다. 구체적 세부내역에는 비례보상에 대한 구체적인 계산내역, 공제금액, 보험금 삭감항목 및 삭감금액 등이다.

금감원은 이번 개정 예고된 '보험업감독업무시행세칙'을 홈페이지를 통해 오는 6월 17일까지 사전예고하고 이 기간 중 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행한다는 방침이다. 시행예정일은 오는 7월 1일이다.