[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]오는 7월부터 체외충격파 치료 횟수가 부위당 최대 6회, 연 최대 12회로 권장된다. 횟수를 초과하면 실손의료보험 적용에서 제외된다. 실손보험 적자 규모가 지속가능성까지 위협하고 있는 만큼 비급여 항목 관리를 강화하겠다는 취지로 풀이된다.

18일 보건복지부는 '비급여 관리정책 협의체'를 개최하고 이 같은 내용의 '체외충격파 치료의 자율시정 지침'을 마련했다. 앞서 보건복지부는 도수치료에 대해서도 다음 달부터 관리급여로 전환하고, 이용 횟수도 치료 부위와 관계없이 주 2회, 연간 15회로 제한된다고 밝혔다. 

정부의 이같은 개선안은 과잉진료를 유발하는 비급여 항목에 대한 보장 범위를 합리적으로 제한해 필수의료 보장을 강화하겠다는 방침이다.

보험업계에서는 실손보험 손해율 악화의 주요 원인으로 일부 가입자와 의료기관의 비급여 항목에 대한 과잉이용 및 과도한 진료 관행을 꼽고 있다.

실제 지난해 실손보험의 경과손해율은 101.0%로 전년(99.3%) 대비 1.7%p 상승했다. 업계에서 분석하고 있는 실손보험 손익분기점은 약 85% 수준이다.

특히 지급보험금의 세부적 치료항목으로는 대표적 비중증 치료인 근골격계 질환(도수치료 등) 관련 보험금이 2조7000억원으로, 중증질환인 암, 뇌·심혈관질환 관련 보험금(2조6000억원) 보다 많았다. 

대형 손보사 한 관계자는 "최근 출시된 5세대 실손은 비급여 중심의 과잉의료와 보험료 급등 문제를 해소하기 위해 보장 구조를 전면 손질했다"며 "이미 대다수 국민이 가입한 실손보험의 손해율 문제는 단기간 해결이 쉽지 않은 만큼 구조적·제도적 개선이 더욱 필요하다"고 말했다.

다음 달부터 시행될 채외충격파 의료기관 자율 가이드라인에 따르면 체외충격파 치료 대상은 7개 부위의 근골격계 질환으로 한정된다. 

여기에는 어깨 관절, 팔꿈치 관절, 고관절, 슬관절, 발목관절, 조부, 척추부가 해당된다. 이같은 질환 외의 채외충격파 치료는 의사 판단에 따라 시행할 수 있지만, 실손보험 적용이 제한될 수 있음을 사전에 알려야 한다.

치료 방법은 1회 기준 최소 2000타 이상, 주 1회 시행이 원칙이다. 동일 회차에 여러 부위 치료는 인정되지 않는다. 또 출혈 위험이 높은 경우, 임신부, 급성 골절.파열 환자 등에게는 금지된다.

이번 시행 방안은 대한의사협회가 비급여 적정 진료 가이드라인을 마련해 의료기관의 자율 관리를 유도하는 방식이다.

금융감독원은 이번 가이드라인을 실손의료보험 분쟁조정기준에 반영해 보험금 분쟁 조정 시 활용하는 방안을 추진하고, 실손 가입자들에게 안내해 소비자들이 적정한 치료 방법을 선택할 수 있도록 지원할 예정이다.