[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하면서 소비자 분쟁이 계속해서 늘어나고 있다. 특히 백내장 수술과 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료와 관련해 실손보험금을 지급하지 않거나 적게 지급하는 사례가 많아 소비자 주의가 요구되고 있다. 이에 비급여 항목에 대해 실질적으로 관리할 수 있는 개선방안이 시급하다는 지적이 나온다.

24일 <녹색경제신문> 취재에 따르면 지난 2021년부터 올해 3분기까지 한국소비자원에 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로 집계됐다. 지난 2021년 93건에서 2022년 301건, 지난해 364건으로 지속적으로 증가하는 추세다. 올해 9월까지는 258건의 실손보험 피해구제 신청이 접수됐다.

손보사 한 관계자는 "보험사들이 실손보험의 도덕적 해이 등을 방지하기 위해 보험금 지급 심사를 강화하면서 실제 보험이 필요한 일부소비자에게는 피해를 주고 있다는 지적도 나온다"며 "일부 의료기관의 과잉진료와 실손보험금 누수의 주범인 비급여 진료의 개선방안을 하루속히 마련하길 기대하고 있다"라고 말했다.

이번 소비자원 분석 결과, 대부분의 피해구제 신청 사유는 '실손보험금 지급 거절'로 인한 불만이었다.

보험사들의 지급 거절 사유로는 '치료 필요 불인정'이 44.6%(453건)로 가장 많았으며 '입원 필요 불인정' 22.7%(231건), '본인부담 상한액' 10.3%(105건) 순이다. '본인부담상한제'는 과도한 의료비로 인한 환자의 경제적 부담을 경감시키기 위해 소득기준별로 연간 본인부담금상한액을 정하고 이를 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 환급해 주는 제도로 그 금액을 보험사에서 지급 거절한 경우다.

피해구제 신청 사례별로는 백내장이 28.2%(286건), 도수치료 16.1%(164건), 본인부담상한제 10.3%(105건), 무릎 줄기세포 4.1%(42건) 순으로 나타났다.

분쟁이 잦은 백내장·도수치료·무릎 줄기세포 관련 피해구제 신청 총 492건 중에서는 100만원 이상 500만원 미만이 33.1%(163건)로 가장 많았다. 

의료기관별로 보면 '의원'에서 치료가 거절되는 사례가 72.0%(354건)로 대부분을 차지했다. 이어 병원 15.0%, 한방병원 6.7%로 집계됐다.

이번 소비자원의 피해구제 신청 사례를 살펴보면 소비자가 의사 판단에 따라 치료받거나 입원을 받았음에도 보험사가 해당 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비추어 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다.

또한 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절됐다. 

따라서 소비자는 치료를 받기 전에 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하는 등 치료 여부를 신중하게 결정할 필요가 있다는 지적이다.

백내장 수술의 경우 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 계속 접수되고 있으며, 도수 치료는 반복된 치료에 대해 지급을 거절한 경우가 많은 것으로 조사됐다.

무릎 줄기세포 치료는 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.

소비자원 관계자는 "치료 전에 보험회사에 미리 연락해 해당 치료에 대한 보험금 지급 및 심사 여부 등을 미리 확인해 향후 분쟁을 대비할 필요가 있다"며 "올해 실손보험 청구 전산화 시행에 따라 소액 진료비에 대한 보험금 청구도 편리해진 만큼 의료기관의 참여 확대도 독려해 나갈 방침"이라고 말했다.