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두 얼굴의 삼성생명 '직접적 치료목적' 해석모호..암보험금 미지급 민원 최다암에 걸려 고통스러운데 힘든 법정투쟁까지..따뜻한 금융실종

삼성생명이 직접적인 치료목적이 아니라는 이유로 암보험금 지급을 하지 않는 민원이 가장 많아 원성이 높은 것으로 드러났다.

지난 3일, 보험사에 대응하는 암환우 모임(이하'보암모', 회장 최철규)의 318명은 암 입원일당 보험금 부지급 횡포를 고발하기 위해 금융감독원 앞에서 여섯차례 항의집회를 가졌다.

이날, 보암모는 금융감도원 분쟁조정국 팀장(김창호), 검사국 팀장(민동휘)을 면담해 소비자에게 유리한 하급심 판례 인용으로 좋은 결과를 내도록 노력하겠다는 답변을 듣고 추후 금융감독원장과의 면담도 추진하겠다고 밝혔다. 

보암모가 집회 참여자에게 설문조사를 한 결과 삼성생명이 압도적으로 보험금 부지급 원성이 높은 것으로 나타났다. 지난 4차 집회 때 조사결과는 응답자 277명중 삼성생명이 51명, 삼성(삼성생명 또는 삼성화재) 35명, 삼성화재 13명으로 암환우 전체의 35.7%에 달했다.

5차 집회 때는 삼성생명 64명, 삼성(삼성생명 또는 삼성화재) 24명, 삼성화재 11명으로 응답자 222명 중 44.6%가 삼성생명과 삼성화재였다. 그 다음은 한화생명, 교보생명, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험, 메리츠화재, 흥국화재, ING생명의 순으로 나타났다.

삼성생명 암입원비 부지급관련 민원은 청와대 국민청원 및 제안 게시판에도 올라와 있다.

삼성생명 암입원비 부지급관련 청와대 국민청원 및 제안 게시판

삼성생명과 삼성화재가 보험금 부지급으로 암환우들과 소송을 벌이고 있는 것은 어제 오늘의 일이 아니다. 특히 지난 2015년 요양병원에서의 보험사기와 맞물린 사건들이 일어나면서 암보험에 대한 약관상 보장내용을 엄격하게 규정하기 시작했다. 보험사들은 약관 변경 이전의 암환우들에게도 개정된 보장내용 등 엄격한 잣대를 적용하고 있다.

특히 문제되는건 약관상 규정한 '직접치료'에 대한 해석으로 암환우들과 끊임없이 소송을 벌여오고 있다는 점이다. 삼성생명은 종합병원에서 하는 수술, 항암, 방사선 등 표준치료 이외에는 직접치료로 인한 입원 비용(일당)은 인정치 않겠다는 방침을 일방적으로 통보하면서 마찰을 빚어오고 있다. 최근에는 고주파온열 치료와 면역주사 등 그동안 실비지급해왔던 것 까지도 중단하고 있다.

또한, 지급기준도 일정치 않아 주먹구구식이며 부지급사유도 다양하다는 불만이 터져나오고 있다. 

<청와대 게시판에 기재된 삼성생명 암입원일당 지급거절  내용>

청와대 게시판의 한 청원 내용에는 "삼성생명이 직원이 아닌 협력업체 손해사정인들을 보내 직접 치료가 아니라고 웃으면서 보험금지급을 거절하고, 어떤 환우에게는 20-50% 위로금을 주고 날인각서 받고, 어떤환우에게는 100% 다지급하고, 어떤환우에게는 한푼도 안줘서 안절부절 못하게 합니다..보험금이 고무줄도 아니고, 남대문시장 상품도 아닌데 공평해야할 보험사에서 주먹구구식으로 대처합니다. 부지급사유도 다양합니다"라는 글을 확인할 수 있다. 

또한 "삼성생명이 지급을 거절하니 잘 지급하던 다른 보험사들도 따라서 지급을 거절합니다.암에 걸리면 더이상 새로운 보험도 못들고, 생업을 접고 암과 사투를 벌이며 요양을 해야하는데 믿고 가입한 보험사에서 암입원일당 지급을 거절하면 치료의 희망도 멀어집니다"라며 "수많은 암환우들이 금감원에 보험사 보험금 부지급의 부당함을 민원의 형식으로 제출했는데 만족한 답변을 받은 환우들이 없습니다"라고 적혀있다.

이정자 보암모 부회장은 "금융감독원도 보험사의 손을 들어주며 보험사들의 보험금 부지급 횡포에 가세하고 있다"며 "보험사들은 암환우들과 합의를 못보면 법적으로 해결할 것을 통보하는 꼼수를 부리고 있다"고 말했다. 이는 법적으로는 판례를 앞세워 무조건 보험사가 이길 확률이 높다는 것을 알기 때문이라고 지적했다.

또한 이씨는 "우리가 보험들 때 직접이니 간접이니 하는 거 설명을 한 적도 없고 설명들은 적도 없다"면서 "삼성생명은 이걸 지급하면 내가 요양병원에 주구장창 누워있을 거라고 생각하고 처음부터 아예 안 주려고 하는 것이고 나를 보험사기꾼 취급하는 것"이라고 주장했다. 고객설명의무 위반과 불완전판매의 의심이 들게하는 말이다.

지난 2016년 말 기준 정부 발표를 보면 암환자의 증가세는 너무 뚜렷하다. 국민 31명당 한명 꼴이다. 약 161만 명이 암으로 고통을 받고 있다. 관련민원도 꾸준히 증가하는 추세다. 상품판매에 열을 올리던 보험사들이 암환자가 늘어나면서 정작 지급에는 소극적인 모습을 보이고 있다.

삼성생명 측은 "암의 직접 치료 판단은 나름 명확한 기준이 있다"면서 "그동안 이와 관련한 분쟁 조정이나 법원의 판결이 많이 나와 있다"고 말했다. 이어 "요양병원에서 이뤄지는 면역치료에 대해서는 (직접적인) 암 치료라고 보기 어렵다"면서 "타당성 있고 전문가의 소견이 반영된 합리적인 요구는 수용할 수 있다"고 덧붙였다.

금융감독원은 지난해 11월 "암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보, 암진단비, 암입원비" 보도자료에서 보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’에 대한 다수의 법원 판례를 소개한 바 있다.

금감원은 "암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원 등에는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현 되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 의미"한다며 "암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원의 경우 암입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판시하고 있으므로 입원치료가 암의 직접적인 목적으로 한 입원인지를 반드시 확인해야 한다"라며 주의를 당부했다. 

지난달 28일 국회입법조사처 김창호 조사관은 "암보험 약관의 문제점 및 개선과제" 에서 우리나라 암보험 약관관련 문제점으로 ▲ 암보험상품의 불명확한 약관규정 ▲ 의료감정시스템의 공신력 미흡 ▲ 암보험 관련 설명의무 미비등을 들었다. 

암보험금 미지급 이슈가 개별계약만의 문제가 아니라 보험산업의 구조적인 그리고 보험회사의 모럴헤저드와 결부되어 있음을 지적한 것이고 사회와 기업에도 일정부분 책임이 있다는 지적이다.

김조사관은 “암의 치료를 직접적인 목적으로라는 규정의 해석에서 보험실무상 보험사가 자의적으로 해석하는 것은 지양되어야 하고 법원판결에 따른 신의성실의 원칙에 따라 제한적 해석을 해야 한다고 본다"라며 "보다 정교한 암보험 약관규정의 기술과 해석만이 소비자보호 강화라는 시대정신에 충실하며 이것이 곧 보험사업자의 지속가능한 성장에 도움이 될 것이라 생각한다"고 말했다.

황동현 기자  financial@greened.kr

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기사 댓글 4
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  • 산호수 2018-11-18 13:13:02

    겪어보니 삼성생명, 정말 가차없이 냉정한 말투로 환자 대면합니다. 정말 이중 얼굴을 가진 보험사임을 느낍니다. 절실히요...환자들 사이에 제일 불만이 많은 보험사입니다. 각성했으면 좋겠습니다. 웃는 얼굴로 광고만 하지 마시고, 환자에게 불리하지 않도록 마음대로 해석하는 것. 치우십시오.   삭제

    • 이효영 2018-08-04 04:23:08

      보험 가입전에는 암입원금을 준다고 하고
      막상 암에 걸리니 돌변하는 보험사들
      특히 삼성생명은 각성 하시고 약관대로
      이행 하시길 바랍니다. 삼성생명 설계사들은
      암에 안걸리겠냐? 고객들 가입만 할께 아니라
      암일당 미지급 건에 대해 생각 좀 해 주시길 바랍니다   삭제

      • HBK 2018-07-25 00:25:19

        정말 피도 눈물도 없는 회사이거 같아요   삭제

        • 최영아 2018-04-06 15:27:35

          암전문의가 근무하고 간호사가24시간 상주하는 병원이면 지급한다는 설계사의 말에 따라 조건을 따져 항암후 제일힘든시기인 일주일을 입원후 보험금을 청구했더니 지급이 안된다는 답변이 왔습니다. 가입시와 가입후 말바꾸기 참 한심한 회사입니다.삼성화재! 더구나 누군지급하고 누군지급 안하는 형평성도 모르는 회사더군요. 아픈 환자들을 상대로 꼭 이래야만 될까요? 이런 행태를 보고만있는 금융감독워원회는 누구를 위해 존재하는 집단인지 의구심이 드네요   삭제



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