윤곽 드러낸 5세대 실손보험..."도수치료 등 비급여 남발 '정조준'"

[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]올 4월 출시 예정인 5세대 실손보험은 도수치료 등 비급여 항목의 불필요한 과잉진료 행태를 줄이는 것에 촛점을 맞췄다. 이에 따라 비중증·비급여 항목의 본인 부담률을 기존 30%에서 50%로 대폭 올린다. 이는 일부 환자와 의료기관의 도덕적 해이로 인한 보험금 누수가 실손보험 지속가능성을 흔들고 있다는 판단에서다.

19일 금융위원회는 이같이 비중증·비급여 본인 부담률을 높인 5세대 실손보험의 상품설계 기준을 마련했다. 

우선 실손보험의 비중증 비급여 의료비의 본인부담률은 4세대의 30%에서 50%로 상향하고, 보상한도는 연간 1000만원으로 축소된다. 면책 범위도 기존의 미용·성형 등에서 미등재 신의료기술과 근골격제 치료·주사제 등이 포함된다.

급여 입원의 경우 증증질환인 경우가 많고, 남용 우려가 크지 않은 점을 감안해 현행 4세대와 동일하게 20%의 본인부담률을 적용한다.

비급여 의료비의 경우 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하고, 상종·종병 본인부담 500만원 상한을 도입해 중증비급여 보장은 강화한다.

하지만 비중증비급여 보장은 축소해 과다 의료서비스 유인을 억제할 방침이다. 보상한도는 연간 1000만원으로 축소되고, 입원수당은 회당 300만원, 통원일 경우 일당 20만원으로 줄어든다.

이처럼 5세대 실손보험은 도수치료 등 비중증 비급여 항목에 대해 소비자의 가격 민감도를 증가시켜 불필요한 의료비 지출을 줄이는 것이 골자다.

손보업계 한 관계자는 "실손보험 손해율 급등은 일부 가입자와 의료기관의 비급여 항목에 대한 과잉이용 및 과도한 진료 관행이 핵심 원인으로 꼽힌다"며 "실손보험 손해율 문제는 단기간 내 해결이 쉽지 않은 만큼 정부 차원의 비급여 관리 등 구조적·제도적 개선이 시급한 상황"이라고 말했다.

실제 전 세대(1~4세대) 실손보험의 위험손해율은 120%에 육박하고 있다. 보험연구원에 따르면 작년 3분기 기준 1세대 실손보험 위험손해율은 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐으며, 3세대는 137.9%를 기록했다. 특히 2021년 7월 이후 지금까지 판매되고 있는 4세대 실손보험의 위험손해율은 147.9%로 전년 동기 대비 18.2%p 상승한 것으로 나타났다.

특히 전체 실손보험 가입자 중 상위 9%가 전체 보험금의 80%를 수령한 반면 전체 가입자의 약 65%는 보험료만 납부하고 단 한 차례도 보험금을 청구하지 않는 등 극단적 쏠림 현상이 심각하다는 분석이다.

이처럼 실손보험은 작년 7월말 기준으로 피보험자수가 4천만명을 넘어서는 등 '제2의 건강보험'으로 기능하고 있으나, 과다 의료이용 유발과 가파른 보험료 인상 등의 문제가 지속적으로 제기돼 왔다. 이에 금융당국은 보상체계의 공정성 제고 등을 위해 이번 실손보험 개편을 마련했으며, 보편적이고 중증 의료비 중심의 적정 보상 상품으로 자리매김하길 기대하고 있다.

금융위 관계자는 "보험업권이 개선된 제도에 차질없이 적응할 수 있도록 긴밀한 감독과 시장 모니터링을 이어갈 계획"이라고 말했다.