5세대 실손보험 "비급여 과잉진료 손본다"...4세대 실손 손해율 150% 육박

[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]최근 판매되고 있는 4세대 실손보험 손해율이 손익분기점을 크게 넘어선 150%에 육박한 것으로 나타났다. 이에 내년 초 출시 예정인 5세대 실손보험은 비급여 관리 강화와 요율 정상화가 시급하다는 목소리가 커지고 있다.

9일 보험연구원에 따르면 올해 3분기 기준 전세대(1~4세대) 실손보험의 위험손해율이 119.3%에 달했다. 구체적으로 1세대 실손보험은 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐으며, 3세대는 137.9%를 기록했다. 특히 2021년 7월 이후 판매되고 있는 4세대 실손보험의 위험손해율은 147.9%로 작년 동기 대비 18.2%p 상승한 것으로 나타났다.

김경선 보험연구원 연구위원은 "실손의료보험은 비급여 과잉진료와 보험료 필요 인상분의 충분한 반영이 어려워 매년 적자 상황이 지속되고 있다"며 "전 세대가 적자이며 4세대 실손의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 가파르게 증가하는 양상"이라고 우려했다.

손해보험업계에 따르면 실손보험은 최근 5년(2020년~2024년) 간 10조원 이상의 누적 적자를 기록하고 있다. 이처럼 만성적인 비급여 과잉진료와 의료비 지출의 급격한 증가로 손해율이 지속적으로 악화되면서 2010년 30개사에 달했던 실손보험 판매 보험사는 지난달 기준 18개사로 줄어들기도 했다.

또한 지난해 14개 전체 손해보험사 지급보험금은 12조9000억원으로, 이 중 10대 비급여가 3조9000억원(30.1%)를 차지한 것으로 추정된다. 

특히 도수·체외충격파·증식치료 등 물리치료가 2조3000억원으로 실손 지급보험금의 약 18%에 달했으며, 비급여 주사제가 6525억원으로 뒤를 이었다.

이에 금융당국은 실손의료보험이 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이루고, 중증환자 중심의 적정 보상이 이뤄질 수 있는 방향으로 개편을 준비 중이다. 그간 지급보험금 규모가 큰 도수치료 등의 근골격계 질환이나 비급여 주사제의 경우 실제 치료적 필수성은 낮은 항목들이다.

따라서 5세대 신규 상품에서는 '중증 비급여'와 '비(非)중증 비급여'를 구분해 보상내용을 차등화하는 것이 핵심이 될 전망이다. 

급여(주계약)의 경우 입원에서는 기존 4세대 실손과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 자기부담률 20%를 유지하나, 외래에서는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하는 방식이다.

또한 비급여(특약)는 중증 비급여(특약1) 및 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도 및 자기부담 등을 차등화한다. 4세대 대비 과잉우려가 큰 비급여 항목인 도수치료·체외충격파치료·주사료·미등재 신의료기술 등은 면책 혹은 본인부담률 확대하는 방향이다. 

이처럼 5세대 실손보험은 도수치료 등 비중증 비급여 항목에 대해 소비자의 가격 민감도를 증가시켜 불필요한 의료비 지출을 감소시킨다는 것이 골자다.

이같은 실손의료보험의 개편 방향과 함께 공·사 건강보험 간 정보 연계 필요성도 제기되고 있다. 이는 실손보험과 국민건강보험 간의 상호작용을 분석해 불필요한 보험금의 중복 지급 등 누수를 방지하기 위해서다. 

손보업계 한 관계자는 "실손보험 손해율 급등은 일부 가입자와 의료기관의 비급여 항목에 대한 과잉이용 및 과도한 진료 관행이 핵심 원인으로 꼽힌다"며 "실손보험 손해율 문제는 단기간 내 해결이 쉽지 않은 만큼 정부 차원의 비급여 관리 등 구조적·제도적 개선이 시급한 상황"이라고 말했다.