삼성화재, AI 의료심사 도입... “부지급 판단시 AI가 아닌 담당자가 재심사”

[녹색경제신문 = 유자인 기자] 삼성화재는 21일 암 진단 및 수술급여 심사의 효율성과 정확성을 높이기 위해 ‘인공지능(AI) 의료심사’를 도입했다고 밝혔다.

이번에 도입한 ‘AI의료심사’는 방대한 의료 데이터를 기반으로 진단서, 검사결과지, 수술기록지 등 다양한 의료문서를 자동으로 분석하는 시스템이다. 

특히 문자 인식(OCR) 기술과 생성형 AI를 결합해 기존 수기 검토 과정을 대폭 단축하고, 심사 결과의 일관성과 신뢰성을 동시에 확보했다.

암 진단 보험금 지급을 위해서는 단순히 의사의 진단서만으로는 확정할 수 없으며 조직검사·미세침흡인검사 등 병리학적·임상학적 자료를 면밀히 검토해야 한다. 

기존에는 심사자가 수십 페이지에 달하는 자료를 직접 판독해야해 시간이 오래 걸리고 심사 소요 시간 편차가 발생하는 한계가 있었다.

김기평 삼성화재 장기보상AI추진파트 파트장은 “AI가 대체판단을 수행함으로써 암 심사 건의 인력 검토 비중이 약 55% 감소하는 등 정확도 향상·업무 효율성·사업비 절감이라는 세 가지 효과가 있었다”고 말했다. 

이어 “향후 AI 적용 범위를 암 외 다양한 질환과 진단 분야로 확대할 계획”이라고 밝혔다.

다만 미국의 경우 AI가 의료보험 판단 사안에서 부지급률을 급격하게 올린 사례가 있다. 

지난해 12월 루이지 만지오네에 의해 총살당한 브라이언 톰슨은 유나이티드헬스케어의 CEO였다. 유나이티드헬스케어는 당시 AI를 활용해 부지급 건수를 급격히 증가시켰다. 

문제는 해당 판단에 사용된 AI는 90%의 오판율을 가지고 있었음에도 보험사는 계속 이 프로그램을 사용했다는 점이다. 

이에 미국 네티즌들은 만성적 고통에 시달리던 만지오네가 벌인 살인사건이 정당하다는 반응이 대부분이었다. 현재 유나이티드헬스케어는 가입자들이 제기한 집단 소송에 직면 중이다. 

한 삼성화재 관계자는 “그런 사례는 현재 삼성화재 구조 하에서는 발생할 수 없다”고 말했다. 

이어 “삼성화재에서는 AI를 사용해 OCR 자료 등을 분석해서 수술 적정성 여부를 판단, 이를 참고하는 시스템을 운영중이다”고 설명했다. 

그러면서 “AI의 판단에 따라 지급이 적정하다는 결론이 나면 보상담당자가 이를 근거로 진단비를 지급해, 속도가 빨라져서 고객 편의성이 올랐다”고 말했다. 

아울러 “만일 AI가 지급이 부적절하다고 판단할 시에는 기존 프로세스처럼 담당자가 재심사를 해서 한번 더 검토하는 구조”라며 “때문에 부지급건이 AI의 오판에 따라 증가할 염려는 없다”고 했다. 

한편, 삼성화재는 ‘AI의료심사’의 배타적 사용을 위해 자사 ‘AI의료심사’ 시스템에 대해 특허출원을 지난 19일 완료했다.