"흔들리던 치아 집에서 뽑으면? 보험 청구 안돼"... 금감원, 치아보험 유의사항 안내

[녹색경제신문 = 이준성 기자] #1. A씨는 2023년 1월 잇몸치료를 하는 과정에서 영구치 5개를 발치하고 치조골 손상도가 낮은 치아 3개에 대해 그해 6월 먼저 임플란트 치료를 받았다. 나머지 치아 2개의 경우 이듬해인 지난해 6월 임플란트 치료를 한 뒤 보험금을 청구했다. 그러자 보험사는 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다. 임플란트 치료는 발치한 영구치아 기준 연간 3개만 보장한다는 이유에서였다. 

#2. 평소 단 음식을 좋아던 B씨는 충치 치료 부담을 덜기 위해 치아보험에 가입했다. 그리고는 보험 가입 한 달 뒤 충치 치료를 받고 보험사에 보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 보험금을 지급할 수 없다며 '치과치료의 보장개시일은 계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날'로 명시돼 있다는 점을 근거로 들었다.

24일 <녹색경제신문>의 취재를 종합하면 이날 금융감독원은 '치아보험 보상 관련 주요 분쟁사례'를 소개하고 소비자 유의를 당부했다.

우선 금감원은 브릿지와 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 '발치'한 치아의 개수 기준이며 치료한 치아 개수가 아닐 수 있다는 점을 안내했다. 영구치 5개를 뽑아 그중 연간 한도인 3개만 임플란트를 하더라도 보장한도를 초과해 발치한 영구치는 치료시기에 관계없이 보험금을 지급하지 않는다는 설명이다. 

또, 가정 등에서 스스로 뽑은 치아는 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 보철치료 보험금을 받으려면 치과의사로부터 영구치 발치 진단과 해당 발치 부위에 대한 보철치료를 받아야 한다. 

아울러 사랑니나 교정 목적으로 치아를 발치한 경우와 보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비에 대해서도 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 

치아보험은 가입 전 이미 발생한 치아 질환으로 보험금을 청구하는 것을 막고자 면책기간과 감액기간을 둘 수 있다. 때문에 보장개시일 전 충치 등이 진단돼 치료를 받는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있고, 보장개시일 초기에는 보험금이 일부만 지급될 수도 있다. 

다만, 재해로 인해 손상당한 치아의 치료는 계약일을 보장개시일로 할 수 있는 만큼, 가입한 보험약관을 확인해야 한다. 이와 함께, 실효해지된 치아보험계약을 부활시킨 경우에도 계약부활일부터 일정기간이 경과한 뒤 보장이 개시되므로 약관을 확인해야 한다.

금감원 관계자는 "충치, 잇몸질환 등 치과질환은 대다수 국민들이 겪는 일상적 질환인데다 최근에는 임플란트 등 고액치료법이 일반화되며 치료비에 대한 부담이 커져 이에 대비하기 위한 치아보험 수요도 지속 증가하고 있다"며 "그러나 치아보험은 상품별로 보장범위와 면책기간 등이 상이하고 보험금 지급 제한이나 감액 기간이 설정돼 있어 가입자의 주의가 필요하다"고 전했다. 

한편, 보건복지부 및 국민건강보험공단의 ‘2024년도 상반기 비급여 보고제도’에 따르면 지난해 3월분 치과의원 비급여 진료비 규모는 약 7414억원으로 전체 비급여 진료비 39.3%를 차지해 병원종별 기준 중 가장 높은 비중을 차지했다.