5세대 실손보험 "보험료 확 낮췄다"...도수치료·비급여주사 보장 제외

[녹색경제신문 = 윤덕제 기자]대표적 과잉진료 항목으로 지목되고 있는 도수치료나 미용주사 등을 보상하지 않는 5세대 실손보험이 이르면 올 연말 출시된다. 정부가 기존 실손보험을 '보편적 의료비'와 '중증환자' 중심으로 적정 보장하도록 개편하면서 보험료는 최대 50% 내려갈 것으로 기대된다.

2일 금융위원회는 이같은 내용의 실손보험 개혁 방안을 마련했다. 실손보험으로 인한 불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지하고 보험료 부담의 공정성이 제고될 것이라는 설명이다.

국민 4000만명이 가입한 실손보험은 그간 건강보험이 보장하지 않는 부분(급여의 본인부담금+비급여)을 보장하며, 국민의 사적(私的) 안전망 역할을 수행하고 있다. 하지만 실손보험의 낮은 자기부담 등으로 인해 과다 의료서비스 유발 및 건강보험의 지속가능성을 저해하고 실손보험료가 지속적으로 인상돼 다수 국민들의 부담 급증 문제가 꾸준히 제기됐다.

손해보험사 한 관계자는 "그동안 지속적으로 실손보험 상품개정이 이뤄졌지만 도수치료 등 비급여 항목의 여전한 과잉진료 등으로 선량한 가입자의 보험료 부담만 가중되고 있다"며 "실손보험의 지속가능성 제고와 보험료 인상요인을 최소화하기 위해서는 비급여 항목의 합리적 관리방안 마련이 요구돼왔다"고 말했다.

이에 따라 이번 개편안에서는 비급여 의료비의 경우 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화해 보장을 합리화한다. 

중증 비급여는 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지하면서, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 현행 4세대 보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

하지만 비중증 비급여는 보장한도와 범위를 대폭 축소하고 자기부담을 크게 높이기로 했다. 비중증 비급여가 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제를 해결하기 위해서다.

보상한도의 경우 현행 4세대의 연간 5000만원에서 연간 1000만원으로, 통원 회당 20만원에서 통원 일당 20만원으로 낮춘다. 자기부담률도 입원과 외래 모두 30%에서 50%로 상향 조정된다.

급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 외래의 경우 최저 자기부담률 20%를 적용하되, 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동키로 했다.

또한 그간 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험 보장 범위로 확대해 저출생 시대에 임신·출산을 두텁게 보장할 방침이다.

아울러 금융당국은 의료이용량은 많지 않으나 높은 실손보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다. 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 계획이다.

금융당국은 이같은 내용이 포함된 5세대 실손보험 상품을 올해 말 출시를 목표로 하고 있다. 비급여 보상기준 정비를 위해 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준도 구체적으로 마련할 예정이며, 비중증 비급여 특약 상품은 비급여 관리 효과 등을 고려해 향후 출시 시기를 확정할 방침이다.

금융위 관계자는 "앞으로 실손보험은 보편적 의료비와 중증질환 치료비 중심으로 적정 보상하는 상품으로 개편할 것"이라며 "필수의료 강화 등 의료체계 정상화를 지원하고 보험료 인하 등 국민 부담을 완화해 보험료의 공정성을 제고할 것"이라고 말했다.