조직화된 치과 보험사기 극성···"치료치아 허위로 부풀려 보험금 청구"

# GA대리점 소속 보험설계사가 치과와 공모해 허위 진료기록부를 발급받게 하는 수법으로 보험금 9억7000만원을 편취했다가 적발돼, 치과관계자 2명, 설계사 6명, 환자 28명이 검찰에 공치됐다. 이들 특정 설계사는 치과와 조직적으로 보험사기를 공모하고 SNS나 전화로 "치아보험 여러개 가입 후 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다"는 내용으로 치아보험 가입환자를 모집해, 환자들로 하여금 치과에 내방해 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것으로 허위로 부풀려 보험금을 청구했다.

6일 금융감독원은 이같은 보험가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나, 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다는 등의 소비자경보를 발령했다.

손해보험사 한 관계자는 "보험사기에 대한 보다 엄정하고 강력한 수사와 처벌 등의 내용을 담은 특별법 개정안 통과 절차가 속도를 내고 있다"며 "보험업계 역시 점차 지능화∙조직화 되고 있는 보험사기유형에 시스템적 대응력을 강화하고 있는 만큼 '보험사기는 반드시 적발된다'는 점을 유념해야 할 것"이라고 말했다.

금감원에 따르면 고령화 및 의료기술 발달 등으로 임플란트, 레진 등 치과 치료가 보편화되면서 임플란트 시술 환자가 크게 증가하고 있고 치아 보험상품과 관련한 보험금 청구 및 보험사기도 늘어나는 추세다.

건강보험심사평가원에 따르면 지난해 65세 이상 환자의 8.7%(80만5000명)가 임플란트 시술을 받았으며, 이는 최근 5년(2018~2022년) 연평균 8.6%, 2018년 대비 38.9% 증가한 수치다. 아울러 최근에는 설계사(GA 대리점)와 치과병원이 공모한 조직형 치아 보험사기 형태로까지 발전하고 있는 상황이다.

이에 금감원은 치아보험을 이용한 보험사기 관련 판결사례를 중심으로 보험사기 예방을 위한 소비자 유의사항을 안내했다.

우선 허위의 진료기록부는 요구하거나 작성해서도 안된다. 또한 동일 날짜에 시행한 치조골 이식술을 여러 날짜로 쪼개어 수술을 시행한 것처럼 바꾸어 보험금을 청구하면 보험사기로 처벌받을 수 있다.

임플란트만 시행했는데 치조골 이식술을 한 것처럼 진단서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구해도 보험사기에 연루될 수 있다.

금감원 관계자는 "레진, 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험금 청구는 소액일 경우 지급심사가 간편해 안일한 생각으로 허위 진단서를 발급받기 쉽다"며 "실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루돼 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 유의해야 한다"고 강조했다.