[진단] 줄줄 새는 실손보험금, 올해 백내장 수술에만 1조원 넘을듯···"보험금 누수 주범인 비급여 항목 원가정보 공개해야"

최근 백내장수술 실손보험금이 급증하면서 올 한해에만 1조원을 넘길 것으로 전망됐다. 이는 높은 실손보험 손해율의 주범인 비급여 관리가 부실한 전형적인 사례로 공·사간 협력이 시급하다는 지적이다.

19일 보험연구원 정성희 연구위원은 "최근 국내 백내장 수술 건수 증가세에 비해 실손보험금으로 지급된 증가 규모가 훨씬 가파른 것으로 나타났다"며 "이는 백내장 수술과 관련한 실손보험금 청구 행태가 제도 변경 때마다 비급여 가격이 임의로 변하고 있을 정도로 제대로 관리되지 않기 때문"이라고 말했다.

한 손해보험업계 관계자는 "이달부터 기존 상품의 구조적 문제로 적자에 허덕이는 실손의료보험을 전면 개편했지만 보험사들은 되레 가입 문턱을 높이고 있다"며 "실손의료보험의 지속성을 위해 보험금 누수가 큰 비급여 항목에 대한 체계적인 관리가 시급하다"고 설명했다.

백내장수술은 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체로 교체하는 수술이다. 

손해보험의 전체 실손보험금에서 백내장수술이 차지하는 비중은 지난 2016년에는 1.4%에 불과했다. 하지만 최근 백내장수술 관련 실손보험금이 가파르게 증가해 지난해에는 6.8%를 차지하며 지난 4년 동안 4.8배 급증했다.

이는 지난 2016년부터 지난해까지 손해보험회사에서 지급한 실손보험이 연평균 70% 늘어난 것으로 백내장 수술 건수가 매년 10%씩 증가하는 것을 감안하더라도 매우 높은 증가세를 보였다.

또한 올해 상반기까지 5개 손해보험회사의 백내장수술 실손보험금이 3430억원으로 집계되면서 전체 보험업계 비중을 감안했을 경우 올해 백내장수술 실손보험금은 1조 1000억원을 넘길 것이라는 추정이다.

한편 정 연구위원에 따르면 백내장수술에 대한 실손보험금 청구는 관련 규정의 변경에 따라 청구 항목과 항목별 청구 금액이 임의적으로 변하고 있다는 것이다.

지난 2016년 1월 이전부터 급여항목인 단초점렌즈를 사용하는 대신 고가의 비급여항목인 다초점렌즈를 사용하고 실손보험금을 청구하는 사례가 증가했다.

백내장수술에서 사용되는 인공수정체 중 단초점렌즈는 건강보험 급여항목으로 환자 부담금이 적은 반면 다초점렌즈의 경우 환자가 전액 부담하는 비급여항목으로 단초점렌즈에 비해 고가이며 의료기관별로 가격 차이도 컸다.

문제는 다초점렌즈에 대한 실손보험금 청구가 빈번해 지난 2016년 1월 이후에는 백내장수술에서 다초점렌즈 비용은 보상하지 않자 비급여 검사비가 크게 오르는 풍선효과가 나타났다.

비급여 검사비 역시 1회당 평균 가격은 상급종합병원은 8만원인데 의원에서는 26만원으로 더 높았으며 동일 의료기관 내 비교에도 의원의 가격 차이가 가장 심각한 것으로 조사됐다.

아울러 백내장수술은 국내에서 가장 많이 시행되는 수술로 환자의 의료비 부담 경감 필요성에 따라 지난해 9월 백내장수술이 비급여 검사 항목을 급여화하자 이번에는 다초점렌즈의 평균 가격이 기존의 200만원에서 300만원 후반으로 크게 인상되는 현상이 나타났다.

정 연구위원에 따르면 이처럼 백내장수술과 관련한 실손보험금 청구 행태는 제도 변경 시 마다 비급여 가격이 임의적으로 급격히 변동해 관리체계 기전이 제대로 작동하지 않고 있음을 보여주는 대표적인 사례로 볼 수 있다고 분석했다.

이에 "실손의료보험의 지속성 확보와 건강보험의 보장성 강화는 우리 사회의 당면 과제로 부각하고 있다"며 "이를 위해 전제조건인 효과적인 비급여 관리를 위해 공·사 간 협력이 필요한 시점"이라고 말했다.

백내장수술의 다초점렌즈 등 비급여 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알권리를 제고하고 사회적으로 합의가 가능한 비급여 가격·사용량의 가이드라인 마련이 필요하다는 목소리가 높은 이유다.